Augmentační terapie
Specifickou léčbou plicního postižení při AATD je augmentační terapie, někdy nazývaná také jako substituční terapie. Jde o použití proteinu α-1 antitrypsinu (AAT) získaného z plasmy zdravých dárců s cílem zvýšit hladiny AAT cirkulujícího v krvi a plicích u pacientů s AATD a diagnostikovaným plicním emfyzémem. Léčba se podává 1x týdně v intravenózní infuzi a to, není-li k dispozici jiná terapie, dlouhodobě, v podstatě celoživotně.
Bez ohledu na augmentační terapii by měli pacienti, u nichž AATD postihnul plíce, podstoupit kompletní vyšetření plicních funkcí, CT hrudníku, každoroční spirometrii, očkování zahrnující viry žloutenky a chřipky, dále by měla být věnována zvýšená pozornost správnému předepisování a užívání antibiotik a inhalačních léčiv, je vhodná redukce či eliminace environmentálních rizikových faktorů, pravidelné přiměřené cvičení a případně kyslíková terapie.
Cíle terapie
Základním cílem augmentační terapie je zvýšení hladiny AAT v plicích, kde jeho přítomnost tlumí destruktivní efekt neutrofilní elastázy, enzymu uvolňovaného leukocyty v reakci na zánět či infekci. Ve výsledku má doplnění deficitního proteinu zpomalit nebo zastavit progresi poškození plic. Nejde však o obnovení již ztracené funkce, stejně tak nedokáže augmentační terapie nemoc vyléčit. Podle některých studií augmentační terapie snižuje frekvenci a závažnost exacerbace plicního onemocnění a je účinná také při kožním postižení způsobeném AATD – nekrotizující panikulitidě.
Dostupná terapie
Ve světe je k terapii schváleno několik přípravků obsahujících AAT, z nichž nejstarším je Prolastin (společnost Grifols), který byl uveden na trh v roce 1988 a od té doby vykazuje výborný bezpečnostní profil. Ostatní léčiva jsou schválena coby generika, přičemž komparátorem pro hodnocení bezpečnosti a zvýšení krevní a plicní koncentrace AAT je právě Prolastin. V České republice je momentálně registrovaný pouze preparát Respreeza (CSL Behring).
Ačkoliv augmentační terapie je primárně podávána ambulantně zdravotníky, v České republice ve specializovaných centrech (Thomayerova nemocnice), je možné také zaškolení pacientů a následná aplikace v domácím prostředí – k tomu je schválena i Respreeza.
Co zvážit před nasazením augmentační terapie
Než se zahájí léčba augmetační terapií, pacient by měl být testován na deficit IgA, dědičnou poruchu, která zvyšuje pravděpodobnost potenciálně závažné alergické reakce na produkty plasmy. Mezinárodní společnosti doporučují očkování proti hepatitidě A a B u všech pacientů s AATD, nicméně augmentační terapie může být zahájena nezávisle na tom, zda a kdy bude provedena vakcinace.
K podání augmentační terapie, konkrétně přípravku Respreeza, jsou indikováni pacienti se zdokumentovaným těžkým deficitem inhibitoru α-1-proteáz (např. genotypy PiZZ, PiZ(null), Pi(null, null), PiSZ). Pacienti musí:
- mít zavedenu optimální farmakologickou a nefarmakologickou léčbu a
- vykazovat známky progresivního plicního onemocnění – např. očekávané snížení jednosekundového usilovného výdechového objemu (FEV1), narušenou schopnost chůze nebo zvýšený počet exacerbací podle hodnocení zdravotnického pracovníka se zkušenostmi s léčbou deficitu inhibitoru α-1-proteáz.
Jde o udržovací léčbu, která má zpomalit progresi emfyzému.
Nežádoucí účinky augmentační terapie
Pacienti, kteří dostávali augmentační terapii, nezávisle na přípravku, uváděli řadu nežádoucích účinků; ve velké většině nikdy nešlo o vážné obtíže. Nejčastěji byl popisován pocit únavy nebo flu-like symptomy přetrvávající maximálně 24 hodin po podání infuze. Tyto projevy mohou být často zmírněny nebo odstraněny pomalým podáváním infuze; doporučená rychlost, kterou lze přizpůsobit, je asi 15 min na celou dávku (tj. 60 mg/kg hmotnosti). Někdy se objevují mírné známky alergické reakce – vyrážka, svědění, pocit těžkosti na hrudi, dyspnoe nebo sípání. V těchto případech podání infuze obvykle předchází užití antihistaminika. Ukončení augmentační léčby kvůli nežádoucím účinkům je vzácné.
Monitorování hladiny AAT
Někteří lékaři monitorují plasmatické hladiny AAT a následně upravují podávanou dávku, aby dosáhli konkrétní plasmatické koncentrace AAT, která by měla pacienta chránit před poškozením plic. Americké odborné společnosti tento postup nedoporučují. Po určité době augmentační léčby se totiž koncentrace AAT v plicích stabilizuje a je výrazně více konzistentní než plasmatická koncentrace AAT. Pravidelné upravování dávek na základě plasmatických koncentrací by tedy nemuselo vést k požadovanému efektu v plicích, kde je nutná konzistentní ochranná hladina AAT. Žádná studie neurčila optimální dávku augmentační terapie, doporučuje se 60 mg/kg týdně, bez testování plasmatické koncentrace.
Alternativní dávkovací režimy
Řada lékařů a pacientů volí jiné než doporučené dávkování, např. každý druhý týden 120 mg/kg, každý třetí týden 180 mg/kg nebo měsíčně 240 mg/kg. Ačkoliv tyto režimy jsou dlouhodobě a relativně často používány, zda se, že nejefektivnější je dávka 60 mg/kg. Někdy se alternativní dávkování nechává pro pacienty, kteří např. nemohou pravidelně cestovat do aplikačního centra. Pokud se však u těchto pacientů zdá, že poškození plic se nezpomaluje, doporučuje se změnit dávkovací režim na týdenní.
Je zajímavé, že pacienti na augmentační terapii, kteří měli fenotyp PiZZ, a nechali se po čase léčby znova testovat, nově vykazovali fenotyp PiMZ. Je to proto, že fenotypizace se dívá na typy AAT v krvi. Augmentace přináší normální PiMM protein nemocným s PiZZ, fenotypizace tedy ukáže oboje. Pokud chce pacient na augmentační terapii určit související geny, je proto potřeba volit genotypizaci, nikoli fenotypizaci.
Žilní vstupy
Většina pacientů volí vpich při každé infuzi, pro ty, kteří mají špatně přístupné nebo křehké žíly, je možností zavedení podkožního zařízení – portu, centrálního katetru nebo periferně vloženého centrálního katetru (PICC). Ty usnadňují podání infuze, nicméně s sebou nesou jiná rizika, především možnost infekce. Příznaky infekce portu navíc mohou mimikovat příznaky reakce na augmentační léčbu.